В эндодонтической практике есть несколько методов удаления отломков инструмента из канала зуба: извлечение фрагмента с помощью специальных систем типа Masserann Micro Kit, IRS, мануальная и ультразвуковая техники. Расскажем о каждой подробнее.
Мануальная техника извлечения фрагмента инструмента
Мануальная техника — метод первого выбора. Особенно когда канал имеет эллиптическую форму, а под микроскопом видно, что отломок легкодоступен.
Для извлечения отломка нужен удобный доступ к устью канала. Для этого устье расширяется эндофайлами вплоть до верхушки сломанного инструмента. Обычно в качестве эндофайлов используются ручные файлы Hedstroem или их аналоги.
Спиралевидные режущие грани и неагрессивный кончик рабочей части файлов аккуратно расширяют и сглаживают стенки канала. Основная задача такой манипуляции — расширить канал и обойти отломок так, чтобы его можно было расшатать и удалить. В процессе обработки канал несколько раз сушится и обрабатывается ЭДТА, а когда отломок инструмента оказывается полностью в зоне видимости, его расшатывают щипцами Штейглица или тонким кровоостанавливающим зажимом. Если ручным инструментом не получается расшатать и извлечь отломок, мануальную технику комбинируют с ультразвуковой.
Системы удаления отломков инструментов
У систем для удаления штифтов, металлических фрагментов из каналов зуба разный состав инструментов и принцип действия. Masserann Kit — набор из нескольких инструментов.
Трепаном врач формирует пространство вокруг отломка, после чего захватывает фрагмент экстрактором. При этом наружная трубка экстрактора имеет внутреннее сужение, в которое и проходит отломок. Здесь он зажимается конусовидным поршнем и извлекается наружу.
Система IRS (instrumental removal system) подходит для извлечения фрагментов, застрявших у кривизны или на прямом участке канала. Предварительно необходимо обработать канал УЗ-скалером, обнажив кончик отломка на 2-3 мм. После этого с помощью микротрубочки отломок захватывается, фиксируется стержнем и извлекается.
К сожаление, обе системы предполагают избыточное расширение просвета канала, что опасно ослаблением корня зуба или его переломом. Кроме того, Masserann Kit и IRS неэффективны в ситуациях, когда фрагмент инструмента застревает в искривленном корневом канале.
Удаление отломка инструмента ультразвуком
Для извлечения отломка с помощью ультразвукового скайлера используют специальные изогнутые эндодонтические насадки. На скайлере устанавливается режим пониженной мощности, а насадка подбирается такой длины, чтобы кончик достигал фрагмента инструмента.
Важно учитывать диаметр насадки — она должна пассивно входить в канал, не ухудшая видимость рабочей зоны. Если канал узкий, его расширяют тем же инструментом. При этом техника ультразвукового препарирования предусматривает обработку только по внутренней стенке с максимальным сохранением дентина. Для подготовки пространства глубже кривизны корневого канала, тонкую изогнутую УЗ-насадку располагают на внутренней стенке кривизны.
При извлечении отломка легкие движения УЗ-насадки выполняются против часовой стрелки. Так получается аккуратно снимать дентин, создавая промежуток между стенкой и отломком инструмента. При правильной технике кончик насадки контактирует с отломком и, по мере продвижения по каналу, фрагмент инструмента начинает свободно двигаться. В этот момент врач может либо продолжать работать насадкой, тогда отломок «выпрыгнет» из зуба, либо может захватить верхушку фрагмента щипцами Штейглица или зажимом с узкими губками.
Для быстрого и бережного удаления отломков с помощью ультразвукового скайлера производители предлагают насадки с малой конусностью, малоабразивным или алмазным покрытием. У Acteon Group, например, это насадки ET40, ET40D и ET20D с разной мощностью, длиной и толщиной покрытия.
В отличие от мануальной техники, ультразвуковая требует жестко контролировать температурный режим в глубине канала. При работе УЗ-насадкой выделяется тепло. Это чревато повреждением тканей периодонта. Ирригация помогает предотвратить перегрев тканей. Однако, если отломок находится ниже уровня устья, ирригация ухудшает видимость. В этом случае скалером работают без ирригации, но с паузами на охлаждение. Когда положение отломка позволяет работать с ирригацией, в качестве раствора рекомендуется использовать ЭДТА. Практика показывает, что УЗ-активация раствора облегчает выведение отломка в полость пульпы.
Ни один из методов не является универсальным. В каждом случае врач изучает, в каком участке канала находится отломок, оценивает состояние зуба и ротовой полости в целом, определяет необходимость удаления. Однако при любой тактике, залогом успешного извлечения является операционный микроскоп с бестеневым освещением: увеличение даст возможность видеть самые мелкие детали, а качественный свет обеспечивает безупречную визуализацию сложных углов и кривизны.
