Лечение пациентов с дистальной окклюзией II класса: коррекция десневой улыбки

Жалобы, с которыми обратился пациент с дистальной окклюзией, были в основном эстетические. Пациента беспокоила скученность зубов в переднем отделе, форма зубного ряда, асимметрия и видимость десны с левой стороны. Основной запрос к врачу-ортодонту – создание идеальной голливудской улыбки.

Первое, с чего мы начинаем лечение любого пациента, – это диагностика, включающая в себя анализ лицевой эстетики или макроэстетики и постепенного перехода к миниэстетике улыбки, микроэстетике зубов, окклюзионному и рентгенологическому анализу.

МАКРОЭСТЕТИКА

Для анализа используется проведенный предварительно фотопротокол лица:

• фронтальные фотографиии,

• фотографии клинической пробы EMMA,

• фотографии под углом 45º,

• фотографии в профиль.

По следующим пунктам каждая фотография анализируется более детально:

• профиль лица,

• вертикаль,

• поддержка верхней губы,

• проекция носа,

• проекция подбородка,

• высота/ ширина лица,

• симметрия.

Фиксируется только проблемный лист. Профиль лица, нижняя челюсть находится дистально. Отсутствует поддержка верхней губы. У пациента имеется гипертонус жевательных мышц – это важный момент, который необходимо зафиксировать и отметить отдельно.

МИНИЭСТЕТИКА УЛЫБКИ

Детальный разбор миниэстетики улыбки пациента включает в себя оценку фотографий улыбки пациента анфас.

На что необходимо обратить внимание:

• Экспозиция резцов в покое.

• Экспозиция резцов в улыбке.

• Трансверзальный компонент улыбки.

• Поддержка губ в покое.

• Аномалии зубов/скученность.

МИКРОЭСТЕТИКА ЗУБОВ

Далее переходим к анализу микроэстетики зубов. Оценивать проблемы этой части лучше всего в виде постановки диагноза, который пишется первично, отталкиваясь от смыкания зубов, заканчивая положением отдельного зуба.

Многие врачи в своей практике используют так называемый «проблемный лист», но грамотно поставленный диагноз и есть этот проблемный лист. Он дает вам возможность выстроить задачи лечения, спланировать этапность каждого действия. Прописав детально диагноз, вы убираете необходимость составления еще какого-либо плана лечения.

Результаты клинического обследования: глубокая резцовая окклюзия, дистальная окклюзия, сужение верхнего и нижнего зубного ряда, скученное положение резцов верхней и нижней челюсти, мезиальное смещение бокового отдела нижней челюсти, ретрузия резцов верхней челюсти, вестибулярное положение зуба 12 и 23, тортоаномалия зубов 12, 22, 23, 32, 31, 41, 42, 43, выраженная окклюзионная плоскость в области нижней челюсти.

Отталкиваясь от поставленного диагноза был составлен следующий план лечения:

1. Нормализация положения зубов верхней челюсти.

2. Нормализация положения зубов нижней челюсти.

3. Вертикализация бокового отдела зубного ряда, адаптация нижней челюсти вперед.

4. Коррекция десневой улыбки слева с помощью межкорневого минивинта.

5. Нормализация наклонов.

6. Юстировка.

7. Ретенция.

8. Ортопедическая доорганизация.

Начинается работа с зубов верхней челюсти: фиксируются металлические брекеты, устанавливается термоактивный .014 NiTi. Через месяц фиксируются брекеты на нижнюю челюсть и происходит смена дуги в области верхней челюсти на .016 NiTi.

В этот же прием устанавливается дезартикуляция или разобщение в боковом отделе. Отсутствие интреференций или контактов зубов позволяет отработать по периметру зубных рядов. Кроме того, это дает возможность не сбить брекеты в области нижней челюсти при таком глубоком смыкании.

Сила, которая прикладывается за счет дуг, направляется сразу же, короткими эластические тягами 1/8" 2,5 oz в конструкции 4-й зуб в области верхней челюсти / 3-й зуб в области нижней челюсти.

Сегодня, основываясь на собственном опыте, я бы установила тяги в области 5-х / 4-х зубов – это дает возможность поработать с окклюзионной плоскостью. И тот перегиб, который есть на клыке, как отдача, создаст наклон в переднем отделе нижней челюсти, что было бы очень эффективно на старте лечения.

Спустя 1 мес отмечался существенный прогресс лечения. За счет накладок в боковом отделе хорошо отрабатывается окклюзионная плоскость в области нижней челюсти.

Один из ключей к успеху – это ранние короткие эластические тяги. Хороший результат был получен за счет раннего направления с силой.

Второй ключ – работа с квадратной никель-титановой дугой .018×.018 уже на начальном этапе лечения. Эта дуга дает вам большое преимущество.

Установив дугу в конце этапа нивелирования, у вас есть возможность начать отрабатывать наклон или торк зубов, как в переднем, так и в боковом отделе, кроме того они позволяют не только отработать оставшуюся ангуляцию и ротацию зубов, но и начинают задавать ширину и форму зубного ряда.

Пациент с гипертонусом жевательных мышц – это важный момент, так как оставив накладки в боковом отделе, вы можете потерять высоту в боковом отделе, тем самым ухудшить 2-й класс. Накладки после отработки периметра, переносятся во фронтальный отдел. Устанавливаются конструкции BiteTurbos. Работа по вертикали в боковом отделе за счет ношения коротких легких эластических тяг 1/8 3.5oz. Через один месяц усиливаем работу по вертикали.

При работе «без дуг» дугу отрезают за клыками в области нижней челюсти и фиксируют. Эластические тяги должны быть максимально легкие 1/8" 2.5oz, для того чтобы исключить все побочные эффекты. Уменьшив натяжение до минимума, вы даете возможность костной ткани физиологично перестроиться, уменьшая тем самым риск развития рецессий в процессе лечения.

Есть важные моменты для успешного перехода с прямой дуги, после отработки нижней окклюзионной плоскости без дуги.

1. После того как вы подняли высоту, необходимо будет переклеить брекеты в боковом отделе и вернуться на легкие термоактивные дуги .014 NiTi или .016 NiTi, в зависимости от полученного перепада брекетов.

2. Необходимо остаться на накладках BiteTurbos до полного смыкания в боковом отделе.

3. Вертикализация бокового отдела зубного ряда, адаптация нижней челюсти вперед.

Эти пункты проанализированы, скорректированы и отработаны в процессе лечения. Ошибки, которые я совершила на этапе, привели к удлинению срока лечения. В итоге была потеряна все отработанная высота за месяц! Но каждая ошибка на этапе, это возможность проанализировать сделанную работу. Я начинаю просматривать все фотографии для того, чтобы понять, почему так произошло. Каждая ошибка – это опыт, из которого вы потом вынесете намного больше в вашей практике.

Кроме того, благодаря такому анализу, обнаруживаются новые детали.

1. После того как вы подняли высоту, необходимо будет переклеить брекеты в боковом отделе и вернуться на легкие термоактивные дуги .014 NiTi или .016 NiTi, в зависимости от полученного перепада брекетов.

2. Недорорезаны жевательные зубы в области верхней челюсти. Решение: я пускаю дугу над брекетами в области премоляров, чтобы ускорить процесс. Использую только легкую дугу .014 NiTi или .016 NiTi. В данном случае я поставила квадратную дугу .018*.018 NiTi , так, как у пациента есть нарушения пассивного прорезывания. Зубы до конца не до прорезались, и мне не нужно было дополнительное формирование костной ткани. Следовательно, дуга устанавливается большей силы.

3. Вертикализация бокового отдела зубного ряда, адаптация нижней челюсти вперед.

   Окклюзионная плоскость в области верхней челюсти слева ниже, чем справа. Решение: устанавливается межкорневой минивинт слева.

Далее устанавливается межкорневой винт между четвертым и пятым зубом с левой стороны в области верхней челюсти, для того, чтобы скорректировать десневую улыбку с левой стороны. Здесь вам необходимо давать цепочку с минивинта/Лассо. На данном этапе квадратная дуга .018*.018 NiTi, чтобы была возможность дать торк и ширину с левой стороны жевательным зубам.

Прогресс в отработке улыбки, для того, чтобы проанализировать, мы делаем фотографии лица и смотрим всю картину целиком. Как отработала плоскость, на сколько миллиметров произошло поднятие плоскости, сколько еще необходимо?

Фотопротокол проводился с помощью зеркал Karl Hammacher. На рисунке представлены клинические фотографии пациента до и после ортодонтического лечения.