Особенности препарирования кариозных полостей I и V классов по Блэку

При препарировании зубов с дефектами I и V классов по Блэку стоматологу приходится учитывать локализацию дефекта и свойства реставрационных материалов. Более того, несмотря на схожесть структуры полостей I и V классов, врач должен принимать во внимание задачи реставрации — обеспечить высокую устойчивость к окклюзионной нагрузке или сохранить эстетическую функцию.

Представляем краткий обзор методов, клинических случаев и результатов реставраций зубов с полостями I и V классов по материалам декабрьской статьи в Dental Times.

Подготовка кариозной полости

Одним из ключевых этапов лечения кариеса является препарирование кариозной полости, включая удаление пораженных тканей и формирование полости оптимальной формы. Объем удаляемых эмали и дентина определяет локализация кариеса. При этом требования к препарированию по Блэку предусматривают удаление кариозных тканей и иссечение фиссур, ямок и других участков низкой кариесрезистентности, а принципы щадящего препарирования И.Г. Лукомского опираются на биологическую и техническую целесообразность. При этом в рамках биологической целесообразности Лукомский руководствуется бережным отношением к пульпе, а подготовка зуба к реставрации определяется как принцип адгезивного препарирования.

В целом, препарирование кариозной полости выполняется с применением следующих методов:

1. Раскрытие полости небольшими алмазными или твердосплавными борами. Для хорошего обзора проводится снятие нависающих краев. Этот этап предусматривает полноценную обработку дентина и обеспечивает пломбирование высокого качества.

2. Иссечение поврежденного дентина с помощью экскаваторов и твердосплавных боров. Чтобы избежать вскрытия полости зуба, используются боры большого размера. При этом ручные инструменты препарируют околопульпарный дентин гораздо бережнее вращающихся.

3. На этапе формирования полости борами различной формы и размеров создаются контуры, необходимые для фиксации реставрации. Стенки и края сглаживаются алмазными борами мелкой зернистости для улучшения закрепления реставрации.

Таким образом, в рамках подготовки полости зуба необходимо создать форму, которая сохранит механическую прочность зуба и увеличит сопротивление реставрации к нагрузке. Именно эта точка зрения стала основой требований к классическому препарированию полости: стенки делаются отвесными, дно — гладким и ровным, а между ними выводится прямой угол. Полость с углами 90° между стенками и дном получается ящикообразной и считается оптимальной для заполнения силикатно-фосфатными цементами как материалом без химической/микромеханической адгезии с тканями зуба. Исключения из правил есть, но они зависят от дополнительных факторов.

В рамках данного исследования рассматривается, как локализация кариеса влияет на особенности подготовки полостей I и V классов. Несмотря на то, что полости похожи по форме — дно и четыре стенки — тактика препарирования может отличаться. И на ее выбор будут влиять особенности расположения полости и задачи планируемой реставрации.

Материалы и методы исследования

Для исследования качества препарирования зубов с полостями I и V классов были выбраны зубы с полостями в жевательной или пришеечной области. Препарирование выполнялось алмазными твердосплавными борами NTI:

• шаровидный бор 801-016М-FG,

• длинный конус 850-012F-FG,

• цилиндр с закругленным концом 878-012S.

Кариозную эмаль эффективно иссекают боры линейки ABACUS. При высокой производительности у них достаточно большой ресурс — порядка 80 циклов. Рабочие части покрыты слоем нитрида титана (TiN). Это износостойкое покрытие повышает качество работы боров, стабилизирует режущую грань алмазного зерна и предупреждает скалывание. Благодаря покрытию охлаждающая жидкость быстро поступает к месту обработки, позволяя тщательно отшлифовывать ткани без риска перегрева. При этом с одной стороны покрытие снижает трение в зоне контакта, с другой — усиливает агрессивность инструмента за счет улучшения режущих свойств.

Для реставрации использовали фотополимерные композиты, полость формировали согласно классификации полостей по Блэку.

Форма полостей I класса, локализованных в области борозд моляров и премоляров, фиссур, слепых ямок любых зубов, приближается к классическим требованиям: отвесные стенки, ровное дно, угол между дном и стенками 90°. При препарировании использовались инструменты:

1. Шаровидный алмазный бор 801-008-FG для раскрытия фиссур.

2. Закругленный цилиндр Z880-012С-FG (Abacus) для формирования ящикообразной формы полости и снятия нависающей эмали.

3. Твердосплавный шаровидный бор H1S-016- FG, круглый с активной верхушкой рабочей части, агрессивный и алмазный шаровидный бор 801-014М-FG для удаления пораженного кариесом дентина.

4. Бор 830L-014F-FG для финирования.

5. Твердосплавный бор-фин и одношаговый «пуля» Н390S-018-FG, а также твердосплавный бор-финир конический остроконечный с безопасным концом Н135-014-FG для финишной обработки пломбы.

6. Резинки Diagloss polish P19038, P19036 с предварительной полировкой грубым зерном и щеточки Brash Gloss P1501, P1502 для полировки пломбы до зеркального блеска.

Главная задача раскрытия кариозной полости — получение доступа к некротизированным и деминерализованным тканям зуба. В профилактических целях производится расширение, позволяющее иссечь интактную эмаль в фиссура и областях с низкой кариесрезистентностью. Для ликвидации очага инфекции и создания прочного контакта с пломбировочным материалом проводится некротомия деминерализованного дентина. При создании полости параллельные отвесные стенки зуба формируются так, чтобы они образовывали перпендикуляр ко дну кариозной полости. В горизонтальном разрезе полость может выглядеть квадратной, фигурной, ромбовидной или овальной (рис. 1). Для снятия зазубрин, оставшихся на эмали при работе борами, стенки полости сглаживаются.

Полости в пришеечной области любого зуба, независимо от поверхности — на вестибулярной или язычной (V класса) — раскрывается по минимуму, учитывая плоскостную картину кариозного поражения. Профилактическое расширение здесь доходит до граней и десневого края зуба (рис. 2). При некрэктомии обнажается интактная структура эмали и дентина, что обеспечивает хорошее сцепление реставрации с твердыми тканями зуба. Правильное формирование полости позволяет прочно фиксировать реставрационный композит:

• окклюзионная, мезиальная и дистальная стенки препарируются под прямым углом ко дну,

• придесневая — желательно под острым.

Так как дно повторяет кривизну пришеечной области и пульповой камеры, оно остается выпуклым. Полость получается овальной, вытянутой в мезио-дистальном направлении (рис. 3).

При обработке краев эмали, как и в случае с полостью I класса, сглаживаются зазубрины, оставленные бором. Для препарирования используются мелкозернистые алмазные инструменты.

Учитывая особенности подготовки полости к реставрации фотополимерами, для повышения связи материала с твердыми тканями увеличивается площадь контакта «зуб-композит». С этой целью убираются кромки эмали, не связанные с подлежащим дентином. В противном случае при полимеризационной усадке призмы будут разрушаться. Сглаживание углов между стенкам и дном полости помогает уменьшить объем отверждаемого материала и снизить напряжение в зубе. При плавном переходе элементов снижается риск формирования зазоров или трещин в дентине.

Полость V класса требует препарирования со скосом эмали. У этого подхода есть ряд преимуществ:

1. Увеличивается площадь контакта композита с зубом. Отвесные стенки проходят вдоль призм и не приобретают нужной рельефности.

2. Скос эмали обеспечивает близкий к поперечному срез эмалевых призм. Это создает микрошероховатости и поддерживает механическое соединение смол с эмалью (микроретенция).

3. Плавное нарастание толщины реставрации маскирует переход материала в ткань зуба. При этом оптимальная площадь скоса равна ширине полости (угол составляет примерно 120°).

Очевидно, что при обработке полости V класса целесообразно придерживаться подходов адгезивного препарирования с элементами классической подготовки, удаляя все инфицированные, структурно измененные ткани эмали и дентина. С целью улучшения фиксации материалов, придесневую стенку желательно препарировать под острым углом к вертикальной оси зуба, а для уменьшения напряжения скруглять внутренние углы полости. При подготовке полости на вестибулярной поверхности зуба скос направляется в сторону экватора с учетом размеров полости (рис. 5).

Работа с дефектами I класса должна обеспечить доступ, достаточный для полного удаления кариозного дентина (рис. 6). Здесь важно тщательно раскрыть полость, финируя стенки мелкозернистыми алмазными борами (рис. 7). Эмалевый край можно не скашивать, так как на жевательной поверхности толщина эмали позволяет рассчитывать на оптимальную площадь контакта с композитом. И так как эмалевые призмы идут в направлении фиссур, они пересекаются с отвесной стенкой полости и создают необходимую для микроретенции шероховатость. Кроме того, скос жевательной поверхности чреват попаданием окклюзионного контакта на границу реставрация-зуб, при этом тонкий слой покрывающего скос композита при нагрузке может повредиться. Для усиления микрорельефа твердых тканей после препарирования можно использовать кислотное травление.

Перед реставрацией выполняется обработка адгезивом. Дефект заполняется фотоотверждаемым полимером, рельеф жевательной поверхности усиливается. В последующем для обработки используются специальные головки и диски.

Результаты исследования на клинических примерах

Клинический случай №1

У пациентки с жалобами на потемнение эмали и реакцией на холодное обнаружилась пигментация жевательной поверхности моляра с кариозной полостью. Зондирование и термометрия зуба были слегка болезненны, перкуссия отрицательна. С диагнозом кариес дентина пациентка соглашается на лечение без установки коффердама. В качестве реставрации выбран фотополимер с эффектом хамелеона — Grandio (VOCO). Согласно протоколу лечения зуб обрабатывается щеточкой с гелем без фтора и масла, поверхность струйно промывается водой. Оттенки пломбировочного материала выбираются по цветовым эталонам в условиях естественного освещения.

Полость раскрывается алмазными борами Z880-012-C-FG (ABACUS, NTI). Для некрэктомии дна и стенок используется твердосплавный бор. Бором с насечками H1S-016-FG иссекается дентин, а мелкозернистыми алмазными инструментами финируются стенки полости и кромка эмали. После кислотного травления полости отпрепарированные ткани подвергаются агдезивной подготовке с помощью светоотверждаемого бонда Futurabond NR (VOCO). Дно полости покрывается текучим композитом Grandio flow (VOCO) с отверждением полимеризационной лампой в течение 10 с. Весь объем полости заполняется дентинным пломбировочным материал с покрытием композитом в оттенке эмали. Каждые 2 мм слоя фотополимеризуются. По завершении фотоотверждения реставрация подвергается финишной обработке: контурированию поверхности, проверке окклюзионных контактов, отделке бороздок и фиссур твердосплавным бором H390S-018-FG.

Дисками, головками и щеточками реставрация полируется, после чего зуб вокруг пломбы покрывается фтор-лаком.

Клинический случай №2

У пациента кариозная полость находится в придесневой зоне коронки зуба 33 и относится к V классу. Дентин пигментированный. Решено реставрировать зуб композитом, при этом от коффердама пациент отказывается.

Зубы с полостью V класса необходимо препарировать с учетом повышенной влажности пришеечной области, учитывая возможность кровоточивости десны. На подготовительном этапе зуб механически очищается щеточкой с бесфтористой пастой Klint (VOCO). Цвет композита подбирается по эталонным цветам в сравнении с пришеечными зонами соседних зубов.

При препарировании полости соблюдаются следующие принципы:

• дефект расширяется шаровидным алмазным бором в направлении боковых поверхностей,

• придесневая стенка полости формируется шаровидным бором 801L(697)-014 под острым углом ко дну,

• края и углы полости скругляются,

• эмаль последовательно обрабатывается алмазными борами средней и мелкой зернистости,

• шаровидным твердосплавным бором большого размера проводится некротомия дентина,

• в направлении экватора эмаль скашивается с помощью пулевидного, цилиндрического и конусовидного боров уменьшающейся зернистости. Ширина скоса подбирается под размер дефекта.

При таком подходе к препарированию вдоль десневого края формируется уступ для улучшения адгезии реставрации. С другой стороны, в направлении экватора, создается сглаженная поверхность, которая нивелирует границу «реставрация-зуб». Микрорельеф поверхности усиливается за счет кислотного травления стенок полости с выдержкой геля на эмали 30 с и 15-20 с на дентине. Кислотный гель смывается струей воды, после чего поверхность просушивается воздушным пистолетом.

Перед заполнением полости композитом она обрабатывается адгезивом. Сразу после отверждения адгезива в полость вносится композит выбранного цвета, затем композит покрывается эмалевым  оттенком и послойно полимеризуется.

По завершении пломбирования коническим твердосплавным бором-финиром H135-014-TDF с реставрации снимается пористый поверхностный слой.

Затем аккуратно убирается тонкий слой пломбировочного материала. Это делается перемещением мелкозернистого алмазного бора цилиндрической формы с заостренным концом через поверхность реставрации в мезиодистальном направлении. Для полировки используются диски, резиновые головки и щеточки со специальными пастами.

После полировки участок зуба вокруг реставрации покрывается тонким слоем лака Bifluorid-12 (VOCO) для улучшения краевого прилегания. Результаты осмотра вестибулярной поверхности зуба и границы с реставрацией через лупу и цифровую фотокамеры свидетельствуют о качественной работе стоматолога — оптимальном препарировании и правильном выборе композитного материала.

Заключение

Свойства реставрационных материалов во многом обуславливают этапы лечения зубов с кариозными полостями. При этом особенности препарирования находятся в прямой зависимости от локализации дефекта.

При сходной структуре полостей I и V классов по Блэку, подходы к их препарированию могут существенно отличаться. На это влияет как расположение полости, так и задача планируемой реставрации. Она должна обеспечивать высокую устойчивость пломбы к окклюзионной нагрузке жевательных зубов или поддерживать эстетическую функцию.

Обе задачи решаются оптимальным препарированием в соответствии с локализацией дефекта: в полости I класса формируются отвесные стенки без скоса эмали, а углы полости сглаживаются. При пломбирование моделируют бугры и скаты в соответствии с естественными формами зубов. В случае с дефектами V класса, требующими эстетической реставрации, при препарировании делается скос эмали, а придесневая стенка обрабатывается под острым углом ко дну полости с обязательным скруглением углов. Для реставраций используются предварительно подобранные оттенки композита.