Седация закисью азота в стоматологии

«Кто не умеет пользоваться закисью азота, тот не стоматолог», Путь Сергей Анатольевич, к.м.н., анестезиолог-реаниматолог, челюстно-лицевой хирург, основатель клиник восстановительной стоматологии (Москва).

«Как врачу не потерять нервные клетки, работать спокойно и не бороться с пациентами, заглядывая им в рот, а не в глаза». Поговорим о доступной седации закисью азота в стоматологии, где практически ни одна манипуляция не обходится без обезболивания. Его применяют при сложных хирургических процедурах, включая удаление зубов, установку протезов; в эндодонтии (пломбирование, терапия пульпита, чистка каналов); в области профессиональной гигиены; при продолжительном лечении (костная пластика, протезирование, имплантация). 

В современной стоматологии применяются следующие виды седации: пероральная, внутривенная, ингаляционная. Отдельно можно выделить мультимодальную седацию, которая представляет собой комбинацию различных методов обезболивания, указанных выше. Этот метод предназначен для пациентов с дентофобией, а также для людей с отклонениями в развитии и двигательными нарушениями; используется при длительных и сложных операциях.

Седация закисью азота относится к инголяционным методам. Это методика расслабления пациента, быстрый и эффективный способ успокоить его и избавить от психологического напряжения, страха, неконтролируемых эмоций. Она используется в детской стоматологии с 1948 года. Метод актуален в разных ситуациях: необходимость снять умеренный страх перед стоматологическим вмешательством, травматичные вмешательства (удаление, препарирование кариозной полости); длительное лечение (более 40 минут); повышенный рвотный рефлекс. Для детей — это первое лечение у стоматолога, чтобы сформировать позитивный стереотип лечения.

Практические аспекты процедуры включают:

• Подготовка. Врач объясняет пациенту суть процедуры и подбирает маску по размеру.
• Начало седации. Подаётся смесь закиси азота и кислорода (20–50%). Дозу увеличивают постепенно, ориентируясь на реакцию.
• Ход лечения. Пациент находится в сознании, но расслаблен. При необходимости концентрацию газа корректируют.
• Завершение. За 5 минут до окончания процедуры подают чистый кислород для выведения закиси азота из организма. При снятии кислородной маски человек быстро возвращается в привычное состояние.

К преимуществам седации закисью азота относят:

• Моментальный эффект. Расслабление наступает в течение нескольких минут.
• Быстрое восстановление. После прекращения подачи газа через 5–10 минут пациент возвращается в свое обычное состояние.
• Контролируемый уровень седативного эффекта. Врач регулирует концентрацию газа, ориентируясь на индивидуальные особенности и комфорт пациента.
• Совместимость с анестезией. Закись азота дополняет любой вид анестезии, позволяя снять тревогу и напряжение и облегчая дальнейшие манипуляции врача, в том числе введение анестетиков.

Одним из важных аспектов обезболивания является психологическое состояние пациента. При выраженной дентофобии, низком болевом пороге, высоком рвотном рефлексе  грамотная седация закисью азота становится ключевым фактором, позволяющим врачу спокойно приступить к лечению.

По данным опроса ВЦИОМ за 2023 год, дентофобией (боязнью стоматологов) страдает 18% россиян. При этом мужчины чаще испытывают страх перед стоматологами, чем женщины: 21% против 16%.

Исследования ВЦИОМ  детской аудитории показывают, что по данным на июль 2024 года, в России дентофобией страдают 47% детей в возрасте от 6 до 15 лет.

«Нужно учитывать, что многие пациенты воспринимают дискомфортные ощущения как болевые. Например, «артикаин» — местный анестетик, который используют в стоматологии для инфильтрационной и проводниковой анестезии, сохраняет тактильные ощущения. Выраженные дентофобы воспринимают их как боль, — объясняет Сергей Анатольевич Путь, — в нашей клинике мы оцениваем даже не дентофобию, а уровень тревожности. Почти все, кто приходят к нам, хотят лечиться во сне. Я оцениваю как высокий уровень тревожности у 50% своих пациентов. Умеренная тревожность — 75%. Тяжелая дентофобия, как правило, идет из детства. закись азота — хороший и безопасный способ расслабить пациента, не «выключая» его. Современные аппараты для седации закисью азота безопасны для врача, благодаря закрытым контурам и комфортны для пациента. Кто владеет закисно-кислородными седациями тот в стомтаологии стоит выше конкурентов». 

Решение о применении седации закисью азота на детском приеме принимается врачом на основании состояния ребенка и сложности предстоящего лечения. Перед процедурой проводится беседа с родителями. Важно, чтобы ребенок позволил надеть маску добровольно. Детям постарше объясняют упрощенно суть процедуры, для малышей применяются отвлекающие приемы, включаются мультфильмы, в игровой форме примеряется маска.

Седацию начинают с подачи  100%-ного кислорода со скоростью 4—6 л/мин, постепенно добавляется закись азота, максимально допустимая концентрация которого составляет 50 %. Оптимальное соотношение для начала лечения:  30 % закиси азота и 70 % кислорода. Однако конкретные значения зависят от индивидуальной чувствительности ребенка и оказываемого эффекта. Эти показатели определяются опытным путем и фиксируется в карте пауиента. 

Кровь насыщается газом через 5—7 минут после начала ингаляции. Внешними проявлениями состояния седации закисью азота являются: спокойное состояние, повышенное настроение; расслабление мышц; отсутствие сопротивления; углубленное дыхание; снижение двигательной активности глаз. Ребенок может быть слегка дезориентирован и легко поддается внушению, что позволяет врачу добиться от пациента выполнения нужных действий без стресса. Для проведения болезненных процедур, например,  удаления зуба с «периодонтитом», возможно кратковременное повышение концентрации закиси азота до 50 %. Газ усиливает действие местных анестетиков. 

Из состояния седации осуществляется плавный выход, в течение которого проводится ингаляция  100%-ного кислородом 5—10 минут. В это время доктор или ассистент может общаться с ребенком, закрепляя позитивный опыт стоматологического лечения. 

Применение закиси азота в стоматологии регулируется Федеральным законом от 29 декабря 2020 года №472-ФЗ «Об ограничении оборота закиси азота в Российской Федерации». 

Для работы с закисью азота в стоматологии необходима лицензия на осуществление медицинской деятельности с указанием:

• «Стоматология терапевтическая/хирургическая/ортопедическая» — в зависимости от профиля клиники.
• Дополнительного вида — «анестезиология и реаниматология» — если применяется методика седации с мониторингом параметров витальных функций.
• Пункта об использовании «ингаляционной седации» (фраза может отличаться в зависимости от практики лицензирующего органа).

Седацию может проводить только врач-анестезиолог-реаниматолог с высшим медицинским образованием по специальности, действующим сертификатом и стажем работы не менее 5 лет.

Седация закисью азота требует специального оборудования. Системы подачи газа должны быть сертифицированы и иметь регистрационное удостоверение на медицинское изделие. 

Медицинскую закись азота для стоматологии можно приобрести в организациях, имеющих медицинскую или фармацевтическую лицензию и реализующих препараты, зарегистрированные в Государственном реестре лекарственных средств.

Газы относятся к лекарственным средствам, и их обращение регламентировано ГОСТ Р 52249-2009 «Правила производства и контроля качества лекарственных средств». Закись азота хранится в специальных баллонах или резервуарах под высоким давлением в специальных помещениях или шкафах с вентиляцией и защитой от воздействия прямых солнечных лучей. Все контейнеры и баллоны должны быть промаркированы с указанием наименования вещества, даты заполнения и срока годности.

После ухода с российского рынка аппаратов из США, а также в связи с трудностями их сертификации выгодной и качественной альтернативой стало китайское оборудование. 

«На данный момент топовое анестезиологическое оборудование в РФ — китайские аппараты. Об этом говорят все анестезиологи. У меня есть социальные проекты, и там, где нужно высококачественное оборудование, стоят китайские аппараты, с отличным сочетанием цена-качество» — отмечает Сергей Анатольевич Путь.

Для удовлетворения потребностей российского рынка группа компаний «Дентекс» в этом году начала эксклюзивные поставки аппарата для седации закисью азота SUPERSTAR S8800B от азиатского производителя Nanjing Superstar Medical Equipment Co., Ltd. Холдинг С 2008 года занимается исследованиями, разработками, производством и обслуживанием медицинского оборудования и более 20 лет поставляет по всему миру аппараты для анестезии.

Полностью автоматизированный аппарат SUPERSTAR, сводит к минимуму человеческий фактор и обеспечивает безопасность как врачу, так и пациенту. Автоматическое поддержание заданной концентрации кислорода и закиси азота обеспечивает оптимальный эффект седации, система индикации и мониторинга гарантирует безупречный контроль. В комплекте идут все необходимые расходные материалы, дыхательные контуры, взрослые и детские маски, необходимо только отдельно приобрести баллоны с газом. Аппарат сертифицирован, предоставляется РУ. 

Таким образом, применение седации закисью азота на взрослом и детском приемах является перспективным с точки зрения удобства работы врача, комфорта пациента, борьбы с дентофобией и повышения качества стоматологических услуг. Появление на рынке аппарата SUPERSTAR с оптимальным соотношением цена-качество и сертификацией в России облегчает клиникам эту задачу.